Das Pflege-CIRS ist ein neuartiges Angebot und wirft daher im Pflegeumfeld vielfältige Fragen auf. Wir haben einige davon zusammengestellt. Welche Antworten Daniela Sulmann, Geschäftsleiterin im ZQP, darauf hat, lesen Sie hier.
Interview
Das Pflege-CIRS ist ein neuartiges Angebot und wirft daher im Pflegeumfeld vielfältige Fragen auf. Wir haben einige davon zusammengestellt. Welche Antworten Daniela Sulmann, Geschäftsleiterin im ZQP, darauf hat, lesen Sie hier.
Dieses Interview ist ein Auszug aus dem Fachmagazin ZQP diskurs 2026. Das Magazin bietet ein fachliches Panorama relevanter Themen rund um die Versorgung pflegebedürftiger Menschen und kann kostenfrei heruntergeladen werden.
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Tatsächlich ausgesprochen gut – und noch besser, als wir zu hoffen gewagt haben. Bisher kam bei uns ausschließlich positives Feedback an. Angesichts des Konfliktpotenzials, das ein offener Umgang mit kritischen Ereignissen in der Pflege ja durchaus hat, sind natürlich auch kritische Rückmeldungen und Abwehr denkbar. Wir sehen uns aber bestärkt – und zwar auch darin, das Themenfeld Pflegesicherheit im Pflegeumfeld präsenter zu machen.
Es geht um verschiedene Bereiche, wie Medikation, Ernährung, Wundversorgung oder Hygiene, wobei das Thema Medikation derzeit Vorreiter ist. Das könnte damit zusammenhängen, dass in diesem Bereich kritische Ereignisse womöglich eher auffallen oder wahrgenommen werden als in anderen. Im Detail werden sehr unterschiedliche Aspekte thematisiert und aufschlussreiche Situationen geschildert. Wobei Umfang und Nachvollziehbarkeit sehr heterogen sind. Dabei bezieht sich ein relevanter Anteil auf allgemeine Organisationsmängel und nicht auf kritische Ereignisse.
Das ist eine ganz zentrale Frage – und wir sehen hierbei immer wieder Klärungsbedarf. Im Pflege-CIRS verstehen wir unter einem kritischen Ereignis ein in Zusammenhang mit der professionellen Langzeitpflege stehendes konkretes Vorkommnis, etwa ein Pflegefehler, welches das Risiko für einen Gesundheitsschaden bei der pflegebedürftigen Person erhöht oder einen Gesundheitsschaden bei ihr verursacht. Zum Beispiel: Einem Bewohner wurden Tabletten verabreicht, die für eine andere Person vorgesehen waren. Übergeordnete organisationsbezogene Probleme oder Mängel, etwa „Das Personal hat zu wenig Zeit, um alle Bewohner angemessen beim Essen zu begleiten“, werden im Pflege-CIRS nicht als kritische Ereignisse bezeichnet. Zum Umgang hiermit gibt das ZQP an anderer Stelle Hinweise.
Eine Auswahl vielfältiger pflegefachlicher Anregungen zu den berichteten Ereignissen, die unterschiedliche Adressaten und Ebenen betreffen können. Dabei sind sie fundiert und systematisch sowie möglichst gut erfassbar aufbereitet. Zudem gibt es Verweise auf potenziell nützliche Materialien sowie Quellen. Die Empfehlungen können jedoch nicht alle relevanten Aspekte aufgreifen und keine organisationsbezogenen oder individuellen Bedingungen berücksichtigen.
Die Empfehlungen werden von ZQP-Pflegeexpertinnen und -experten anhand einer standardisierten Methodik erstellt. Mitunter werden externe Experten oder Expertinnen einbezogen.
Indem man ausgewählte berichtete Ereignisse und Empfehlungen in Teamgespräche, Fallbesprechungen, Qualitätszirkel oder Schulungen einbringt. Sie eignen sich zum Beispiel gut zur Reflexion: Kommt so etwas auch bei uns vor? Wie würden wir damit umgehen? Welche Regelungen greifen bei uns, mit welchen Maßnahmen wollen wir nachjustieren und zum Beispiel unsere Strukturen und Prozesse verändern? So entstehen aus Einzelfällen institutionelle Lerneffekte.
Die Inhalte des Pflege-CIRS können im Unterricht und in Seminaren von Lehrenden und Lernenden genutzt werden. So kann etwa die Vorbereitung der Lehrinhalte und -materialien deutlich erleichtert werden. Die Auseinandersetzung mit den Berichten – beispielsweise was wurde wie berichtet –, den Ereignissen und den Empfehlungen kann das Risikobewusstsein, die Reflexionsfähigkeit und das Verständnis für Verantwortung bei Lernenden schärfen.
Je prekärer die Personalsituation ist, umso mehr hat das Thema Sicherheit Relevanz. Ich halte das Pflege- CIRS gerade wegen der angespannten Lage für wichtig. Eine mangelhafte Personalausstattung erhöht das Risiko für kritische Ereignisse, zum Beispiel weil Wissen fehlt oder nicht sorgfältig gearbeitet werden kann. Ein konstruktiver Umgang ist dann umso wichtiger. Im Pflege-CIRS werden Risikobereiche aufgezeigt, damit können das Risikobewusstsein und die Aufmerksamkeit gefördert werden. Gleichzeitig gibt es praktische Anregungen. Dabei wollen wir fachlich unterstützen – und nicht urteilen oder maßregeln.
Die Steuerung des Pflege-CIRS, insbesondere die Erstellung von Empfehlungen zu Berichten sowie die Kommunikation mit Nutzerinnen und Nutzern, erweist sich als komplex, zeitlich aufwendig und inhaltlich anspruchsvoll. Dies liegt auch daran, dass die eingereichten Berichte hinsichtlich Umfang und Nachvollziehbarkeit sehr heterogen sind. Dabei bezieht sich ein relevanter Anteil auf allgemeine Organisationsmängel und nicht auf kritische Ereignisse. Oftmals sind daher Rückfragen und Rückmeldungen an Nutzerinnen und Nutzer erforderlich. Dies schließt Tipps und Hinweise ein, die im Pflege-CIRS nicht sichtbar werden.
Insgesamt haben wir uns bisher mit der Bewerbung des CIRS zurückgehalten, um den Regelbetrieb und die Usability nach und nach entwickeln zu können. Zukünftig werden wir da etwas forscher sein. Außerdem werden wir das Angebot hinsichtlich der Inhalte und der Bedienung sukzessive zielgruppengerecht optimieren.
Die Verbindung von ungeschminkter Alltagserfahrung und professioneller Reflexion. Das Pflege-CIRS ist aus meiner Sicht ein Instrument, das reale Herausforderungen in der Pflegepraxis plastisch darstellt und für den Umgang damit Rüstzeug gibt. Es kann als eine Quelle für die Profession dienen, aus der jede Einrichtung, jede Leitung, jede Pflegekraft schöpfen kann.
