Gewaltprävention in der Pflege

Prävention von freiheitsentziehenden Maßnahmen (FEM)

Jeder Mensch hat das Recht, sich frei zu bewegen. Mit freiheitsentziehenden Maßnahmen (FEM) wird diese Freiheit eingeschränkt. Sie stellen eine spezielle Form der Gewalt dar. FEM werden damit begründet, pflegebedürftige Menschen vor Gesundheitsgefahren schützen zu wollen. Sie bergen jedoch hohe gesundheitliche Risiken. Daher ist es nicht nur aus ethischer Sicht geboten, FEM möglichst zu vermeiden.

Was sind freiheitsentziehende Maßnahmen?

Nach der international fachlich anerkannten Definition ist eine freiheitsentziehende Maßnahme (FEM) „jede Handlung oder Prozedur, die eine Person daran hindert, sich an einen Ort oder in eine Position ihrer Wahl zu begeben und/oder den freien Zugang zu ihrem Körper begrenzt durch irgendeine Maßnahme, die direkt am oder in unmittelbarer Nähe des Körpers angebracht ist und nicht durch die Person mühelos kontrolliert oder entfernt werden kann.“ (Definition Leitlinie FEM)

Kurz: Als FEM gilt, was eine Person daran hindert, sich frei zu bewegen. Allgemein kann dabei zwischen Fixierungen, Isolation und medikamentösen Maßnahmen unterschieden werden.

Formen von FEM

Zu FEM gehören zum Beispiel der entsprechende Einsatz von Bettgittern, Stühlen mit Tischvorrichtung, Fixierungen mit Gurten im Bett oder am Stuhl. Zu FEM zählen auch: Vorenthalten einer Gehhilfe, Prothese, Brille oder von Schuhen, Verstellen von Wegen, Abschließen von Türen oder die Verwendung komplizierter Schließvorrichtungen. Zudem kann die Freiheit durch psychische Gewalt wie Verbote oder Zwang eingeschränkt werden.

Auch wenn Medikamente wie Schlaf- oder Beruhigungsmittel und Antipsychotika ohne medizinische Notwendigkeit eingesetzt werden, um die Bewegung einzuschränken oder ruhigzustellen, sind das FEM. Dann spricht man auch von chemischer oder medikamentöser Fixierung.

Zudem können Sitzhosen, Fixier-/Therapiedecken, Pflegeanzüge oder Fäustlinge eine FEM darstellen. Gleiches gilt für Sitzmöbel, von denen man allein nicht mehr aufstehen kann, etwa Sitzsäcke oder tiefe Sessel. So können auch Alternativen zu schwerwiegenden Eingriffen in die Bewegungsfreiheit eine FEM bedeuten, zum Beispiel ein zur Sturzprävention eingesetztes Niederflurbett.

Welche Risiken bestehen bei FEM?

FEM schaden mit hoher Wahrscheinlichkeit mehr, als dass sie nutzen. Sie bergen hohe Risiken für die psychische und körperliche Gesundheit und schränken die selbststimmte Alltagsgestaltung und Teilhabe ein. Zudem können sie das Vertrauensverhältnis zu den Pflegenden stark belasten.

FEM können zu großem Stress, starker Unruhe, Angst, Panik, Depressionen, Aggressionen und Halluzinationen führen. Insbesondere Fixierungen können bei Menschen mit Demenz ein Delir auslösen oder verstärken. Sie können traumatisierend wirken und zudem dazu führen, dass ein früheres Trauma erneut durchlebt wird, zum Beispiel aufgrund von Kriegserlebnissen oder anderen Gewalterfahrungen.

Durch FEM kann es zu Verletzungen kommen, zum Beispiel blaue Flecken oder Hautabschürfungen an Hand- und Fußgelenken. Beim Versuch, Bettgitter zu überwinden, können Stürze und Knochenbrüche die Folgen sein. Zudem besteht durch falsch angewendete Gurte die Gefahr der Strangulation. Wenn FEM oft angewendet werden, lassen Muskelkraft, Beweglichkeit, Gleichgewicht und Koordinationsfähigkeit nach. Dadurch kann das Sturzrisiko zusätzlich steigen. Auch können Druckgeschwüre, Kontrakturen oder Thrombosen entstehen und es kann zu Inkontinenz kommen.

Medikamentöse Maßnahmen können mit schädlichen Neben- oder Wechselwirkungen und Abhängigkeit verbunden sein. Langfristig können zum Beispiel Herzerkrankungen und Schlaganfälle die Folge sein. Bestimmte Beruhigungsmittel wirken sich insbesondere bei Menschen mit Demenz negativ auf die Kognition und das Sturzrisiko aus. Sie können zudem die Abhängigkeit von Hilfe verstärken.

Wenn eine FEM eingesetzt wird, muss dies korrekt geschehen. Bei nicht einwilligungsfähigen Personen ist eine richterliche Genehmigung Voraussetzung. Eine FEM muss prinzipiell ständig überwacht und dokumentiert werden. Wenn eine FEM nicht mehr erforderlich ist, muss sie umgehend beendet werden.

Welcher rechtliche Rahmen gilt für FEM?

FEM greifen stark in die Grundrechte eines Menschen ein und können schwerwiegende gesundheitliche Folgen haben. Daher gelten strenge gesetzliche Rahmenbedingungen (§ 1831 BGB).

So müssen FEM bei Gericht beantragt werden. Grundsätzlich ist die Anwendung einer FEM ohne richterliche Genehmigung strafbar. Einen Antrag auf FEM können nur Bevollmächtigte sowie rechtliche Betreuerinnen und Betreuer stellen. Angehörige, Pflegende, Ärztinnen oder Ärzte dürfen dies nicht. Sie können ausschließlich eine rechtliche Betreuung oder die Überprüfung einer FEM anregen.

FEM sind nur genehmigungsfähig, wenn eine erhebliche und konkrete gesundheitliche Gefahr für eine rechtlich betreute Person nicht anders abgewendet werden kann. Sie dürfen nur vorübergehend, in geeigneter und verhältnismäßiger Weise angewendet werden. Alternativen müssen sorgfältig geprüft und abgewogen werden – wenn möglich interdisziplinär und unter Einbezug der Angehörigen. Die gesundheitliche Gefahr für die pflegebedürftige Person muss die Risiken von FEM überwiegen. Dabei muss auch der mutmaßliche Wille der pflegebedürftigen Person berücksichtigt werden. FEM dürfen nicht genutzt werden, um die Pflege zu erleichtern oder Zeitmangel zu kompensieren. Die Maßnahmen sind beispielsweise nicht allein damit zu begründen, dass jemand sehr unruhig ist und viel umherläuft.

Ausschließlich im Notfall sind FEM ohne Genehmigungsverfahren einmalig und kurzfristig erlaubt. Aber auch dann gilt: Es dürfen nur angemessene Mittel angewendet werden, die zur Abwehr einer akuten Gefahr für die betreute Person unbedingt erforderlich sind.

Zudem muss immer wieder neu überlegt werden, wie lange der Einsatz einer FEM notwendig ist. Die bevollmächtigte oder rechtlich betreuende Person kann eine gerichtlich genehmigte FEM jederzeit veranlassen. Sie muss dies aber nicht tun.

Eine richterliche Genehmigung ist nicht erforderlich, wenn die Person laut ärztlichem Attest bewegungsunfähig ist, ihre Bewegungen nicht willentlich kontrollieren kann oder den Willen zur Fortbewegung nicht mehr bilden kann. Dann sind entsprechende Maßnahmen kein Freiheitsentzug, sondern sollen bei ungesteuerten Bewegungen zum Beispiel vor Stürzen aus dem Bett schützen.

Wieso kommt es zum Einsatz von FEM?

FEM werden meist mit der Absicht angewendet, erhebliche Gesundheitsgefahren wie schwere Verletzungen verringern zu wollen. Dies kann unter anderem im Zusammenhang mit einem hohen Sturzrisiko oder krankheitsbedingtem Risikoverhalten der Fall sein. Das betrifft beispielsweise Menschen mit Demenz, wenn sie Gefahren nicht gut einschätzen können, etwa im Straßenverkehr, im Umgang mit technischen Geräten oder Arzneimitteln. Ein weiterer Aspekt sind Selbstverletzungen wie durch das Entfernen einer Sonde, eines Katheters oder eines Wundverbands.

Teilweise werden FEM eingesetzt, weil das Wissen über Alternativen sowie in Einrichtungen spezifische Konzepte zur nachhaltigen Vermeidung von FEM fehlen. Außerdem gilt die Haltung Pflegender zu FEM als zentraler Faktor dafür, ob es zum Einsatz einer solchen Maßnahme kommt.

Des Weiteren tragen Frust, Zeitmangel, Ärger, Wut und depressive Symptome bei pflegenden Angehörigen zur Anwendung von FEM bei. Dies bestätigt die ZQP-Studie zu Aggression und Gewalt in der informellen Pflege. Laut dieser und weiterer Studienergebnisse gibt es darüber hinaus bestimmte Charakteristika pflegebedürftiger Menschen, die Setting-übergreifend mit einem höheren Risiko verbunden sind, von FEM betroffen zu sein, als wenn diese Merkmale nicht vorliegen. Das sind insbesondere eine Demenzerkrankung, aggressives Verhalten oder stark ausgeprägte Vulnerabilität, zum Beispiel hoher Pflegebedarf.

Anwendung und Prüfung von FEM in der professionellen Pflege

Laut den Pflegequalitätsberichten des Medizinischen Diensts (MD) ist die Anwendung von FEM in stationären Pflegeeinrichtungen seit einigen Jahren rückläufig. Sie kommen jedoch weiterhin nicht selten vor. Bei den entsprechenden Qualitätsprüfungen in den Pflegeeinrichtungen ist die Anwendung von FEM ein Teilaspekt. Geprüft wird der FEM-Einsatz und ob die FEM so weit wie möglich durch alternative Maßnahmen ersetzt beziehungsweise, falls nicht vermeidbar, fachgerecht angewendet werden. Dabei werden mechanische Fixierungen, Isolation und ruhigstellende Medikamente einbezogen. Ob eine Einwilligung oder richterliche Genehmigung beziehungsweise Anordnung vorliegt, wird ebenfalls erfasst. Dies fließt aber nicht in die Beurteilung ein.

Was kann zur Prävention von FEM beitragen?

Vielfältige Maßnahmen können dabei helfen, den Einsatz von FEM zu verringern. Zentral ist dabei eine klare Haltung für eine gewaltfreie Pflege ohne FEM, die die Selbstbestimmung und die Selbstständigkeit pflegebedürftiger Menschen respektiert und fördert – individuell und in Organisationen. Hierzu tragen auch Kompetenzentwicklung und gezielte strukturelle Maßnahmen bei.

Wichtige Voraussetzungen für die Prävention von FEM sind unter anderem die Sensibilisierung und das Wissen professionell und familial Pflegender über körperliche, psychische und soziale Risiken von FEM sowie geeignete Alternativen und deren Umsetzung. In der professionellen Pflege sind zudem rechtliche Kenntnisse über Verantwortung und Pflichten gegenüber pflegebedürftigen Menschen und die Rahmenbedingung von FEM bedeutsam.

Die Wissens- und Kompetenzvermittlung zu FEM sollte zielgruppengerecht durch Information, Aufklärung, Schulung, Aus- und Fortbildung erfolgen.

In der Forschung wird die Kultur in der Einrichtung als wesentlicher Faktor für die Anwendung beziehungsweise Vermeidung von FEM angesehen. Die Einstellungen und Erfahrungen der Mitarbeitenden in Bezug auf FEM sind dabei maßgeblich.

Dabei können klare einrichtungsinterne Vorgaben und deren systematische Implementierung zur Vermeidung von FEM beitragen. Beispielhaft sind alternative Pflegekonzepte wie Bewegungskonzepte. Diese können etwa in einem organisationalen Gewaltschutzkonzept beschrieben und verankert werden. Darüber hinaus ist es wichtig, wie sich Pflegeorganisationen und ihre Beschäftigten für einen konstruktiven Umgang mit sicherheitskritischen Problemen wie Sturzrisiken oder Gewalt engagieren. Zur Stärkung der Sicherheitskultur in der Pflege stellt das ZQP Informationen und Schulungsmaterial frei zur Verfügung.

Welche Alternativen geeignet sind, ist je nach Situation unterschiedlich. Zu beachten sind die Wünsche der pflegebedürftigen Person, ihre Lebenssituation und biografische Aspekte. Diese können in einem Spannungsfeld mit dem Verantwortungsgefühl und den Fürsorgepflichten Pflegender sowie differierender Ansichten über Werte wie Freiheit, Gesundheitsrisiken und Lebensqualität stehen. Die Abwägung einer FEM kann in Grenzsituationen besonders herausfordernd sein, etwa wenn die Folgen eines möglichen gesundheitlichen Schadens nicht abschätzbar oder Willensäußerungen gerade bei Menschen mit Demenz unklar sind.

Entsprechende Maßnahmen sollten systematisch implementiert werden. Das bedeutet zum Beispiel, das Sturzrisiko durch Bewegungstraining zu verringern. Auch geeignete und korrekt genutzte Hilfsmittel und technische Systeme können schwerwiegendere Eingriffe in die Bewegungsfreiheit vermeiden helfen oder zur Vermeidung von FEM beitragen. Im Vordergrund sollte stets der individuelle Nutzen für die pflegebedürftige Person stehen.

Um konkrete Maßnahmen zur Reduktion von FEM in der professionellen Pflegepraxis zu fördern, wurden national und international einige Programme und Projekte initiiert. Diese zielen auf den Einsatz einzelner Maßnahmen sowie die Veränderung der Einrichtungskultur, unter anderem mittels Schulungs- und Multikomponentenprogrammen. In Deutschland gehört dazu insbesondere die von der „Initiative zur Vermeidung freiheitseinschränkender Maßnahmen in der beruflichen Altenpflege“ erarbeitete „Leitlinie FEM“. Diese bietet Empfehlungen zu verschiedenen Pflegeinterventionen, um FEM zu vermeiden.

Für die professionelle Pflege gibt es zudem weitere Dokumente, die zu rechtlichen Grundlagen und zur angemessenen Anwendung von FEM informieren. Die Initiative Werdenfelser Weg unterstützt Akteure in der professionellen Pflege bei der Vermeidung von FEM. Ein zentraler Aspekt hierbei ist die Schulung von Verfahrenspflegerinnen und Verfahrenspflegern, die gerichtliche Genehmigungsverfahren begleiten und Alternativen zur FEM suchen.

Grundsätzlich gilt: Freiheitsentziehende Maßnahmen (FEM) dürfen nur zum Einsatz kommen, wenn sie unvermeidbar und keine Alternativen möglich sind. Dafür gelten strenge Rahmenbedingungen.

Tipps für pflegende Angehörige

Freiheitsentziehende Maßnahmen vermeiden

Eine FEM ist oftmals nicht nötig oder sinnvoll, um Gesundheitsgefahren zu verringern. Ein wichtiger Ansatz ist, diesen mit individuell geeigneten Maßnahmen entgegenzuwirken. Dabei kann auch fachliche Beratung hilfreich sein.

Um FEM zu vermeiden, sollten die jeweiligen Gesundheitsgefahren in anderer Weise verringert werden. Dabei kommt es insbesondere darauf an, zunächst Ursachen für Risiken zu identifizieren.

  • Versuchen Sie Ursachen für Verhaltensweisen herauszufinden, die mit Gefahren verbunden sind. Sind es Symptome einer Demenz? Gibt es Ursachen in der Biografie? Sind es körperliche Bedürfnisse? Oder gab es kürzlich einen bestimmten Auslöser, etwa ein Krankenhausaufenthalt, ein veränderter Tagesablauf oder neue Medikamente? Umgekehrt können Sie auch fragen: Wann und warum tritt das Verhalten nicht auf?
  • Gehen Sie der Ursache nach, wenn ein Sturzrisiko besteht. Zum Beispiel kann Schwindel oder Muskelschwäche der Grund sein sowie Stolpergefahr durch Teppiche oder fehlende Beleuchtung.
  • Unterstützen Sie dabei, Kraft, Beweglichkeit und Gleichgewicht zu stärken. Bewegungsförderung kann dazu beitragen, Stürze zu vermeiden. Achten Sie auch darauf, dass Gehhilfen wie Stock oder Rollator einsatzbereit sind. Sorgen Sie für eine sichere Umgebung. Weitere Anregungen finden Sie bei den Tipps zur Bewegungsförderung und Sturzprävention.
  • Beziehen Sie andere mit ein, um die pflegebedürftige Person zu unterstützen oder zu begleiten, wenn es unsicher ist, sie allein zu lassen.
  • Sorgen Sie vor, wenn die Gefahr besteht, dass die pflegebedürftige Person ungeschützt die Wohnung verlässt und sich verirrt. Bitten Sie beispielsweise Personen in der Nachbarschaft, aufmerksam zu sein. Ein Bewegungsmelder oder ein Windspiel kann Sie informieren, wenn die Tür geöffnet wird.
  • Beugen Sie Unfällen und Gefahren im Haushalt vor: Wenn nötig entfernen Sie zum Beispiel Feuerzeuge, Putzmittel oder scharfe Messer. Verwenden Sie technische Hilfsmittel oder Systeme wie Rauchmelder, Herdsicherung oder Wasserregulator.
  • Verbergen Sie Sonden oder Katheter unter der Kleidung, wenn die pflegebedürftige Person diese immer wieder herauszieht. Oder befestigen Sie diese mit Pflastern. Fragen Sie die Ärztin oder den Arzt, ob es Alternativen dazu gibt.

Fachliche Beratung kann dabei helfen, die Ursachen für Gesundheitsgefahren und passende Lösungen ohne FEM zu finden. Der Rat von Fachleuten ist auch wichtig, wenn FEM eingesetzt werden.

  • Informieren Sie sich über die vorliegende Form der Demenz, Symptome und Möglichkeiten, damit hilfreich umzugehen. Weitere Informationen finden Sie bei den Tipps zum Umgang mit Demenz.
  • Holen Sie ärztlichen oder pflegefachlichen Rat zu den Faktoren ein, die die Mobilität einschränken oder zu Unruhe und Aggressivität führen. Besprechen Sie mögliche Lösungen, um das Sturzrisiko zu verringern oder Symptome bei Demenz zu mildern.
  • Nehmen Sie Beratung zur Pflege in Anspruch, etwa zur Anpassung der Wohnung oder zu Unterstützungsangeboten, die bei der Pflege entlasten. Anregungen, wie Sie Überlastung vorbeugen können, finden Sie bei den Tipps zur Entlastung in der Pflege.
  • Nutzen Sie Pflegekurse oder Schulungen.
  • Sprechen Sie an, wenn Sie unsicher sind, ob eine FEM angemessen ist oder richtig angewendet, begleitet und dokumentiert wird. Wenden Sie sich zum Beispiel an die Pflegedienstleitung. In akuten Krisensituationen können Sie auch ein spezialisiertes Notruftelefon kontaktieren. Rechtliche Beratung bietet der BIVA-Pflegeschutzbund

 

Hinweise für die professionelle Pflege

Maßnahmen zur Vermeidung von FEM

Für die professionelle Pflege gibt es verschiedene pflegerelevante Dokumente, die zu rechtlichen Grundlagen und zur angemessenen Anwendung von FEM informieren sowie Hilfestellung bei deren Vermeidung bieten:

  • Initiative zur Vermeidung von FEM in der beruflichen Altenpflege: Evidenzbasierte Praxisleitlinie
  • Bayerischer Landespflegeausschuss: Leitfaden zum Umgang mit FEM in der Pflege
  • Thüringer Landespflegeausschuss: Empfehlungen für den Umgang mit FEM in der stationären Pflege
  • Stadt München: Empfehlungen zum Umgang mit FEM in stationären Einrichtungen
  • Projekt Redufix: Beratung und Schulung für Pflegeeinrichtungen zur Vermeidung von FEM

Impulse zur FEM-Prävention können auch Materialien aus anderen Versorgungsbereichen geben. Die Broschüre des Bundeslandes Rheinland-Pfalz Reduzierung freiheitsentziehender Maßnahmen (FEM) in Einrichtungen der Eingliederungshilfe bietet zum Beispiel einen Leitfaden für ein Alternativgespräch.

Der Werdenfelser Weg ist eine Initiative zur Reduzierung von FEM in der Pflege durch die Einbindung geschulter Verfahrenspflegerinnen und -pfleger in das gerichtliche Genehmigungsverfahren. Informationen und Materialien bieten zum Beispiel die Initiative Werdenfelser Weg, die Initiative Leitlinie FEM und die Stadt Bonn.

Daneben sind pflegefachliche Informationen relevant, die Risikofaktoren für FEM aufgreifen, zum Beispiel der Expertenstandard zur Sturzprophylaxe in der Pflege des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege.

Aktuelles Fachwissen hierzu sowie zur Prävention von FEM werden unter anderem in Fortbildungen vermittelt, zum Beispiel vom Deutschen Berufsverband für Pflegeberufe (DBfK).

Informationen zur Aufklärung pflegender Angehöriger in der häuslichen Pflege

  • Technische Hochschule Köln: Reader zu Formen und Ursachen von FEM in der häuslichen Pflege sowie eine Materialsammlung zur gezielten Schulung von pflegenden Angehörigen im Umgang mit Demenz und schwierigen Pflegesituationen
  • ZQP-Schulungsmaterial zur Prävention von Gewalt gegen pflegebedürftige Menschen: Arbeitsblatt “Überforderung” für Teams in der ambulanten Pflege zur Sensibilisierung von pflegenden Angehörigen für FEM
  • Demenz Support Stuttgart: Übersicht über Hilfsmittel und technische Systeme insbesondere in der häuslichen Versorgung von Menschen mit Demenz
Zuletzt aktualisiert: 10.07.2023 Nächste Aktualisierung: 10.07.2028